Step-down vs step-up terapistrategi ved nyoppstått Crohns sykdom

Crohns sykdom er en kronisk, residiverende form for inflammatorisk tarmsykdom preget av tilbakevendende utbrudd som kan føre til progressiv tarmskade¹. Konvensjonell behandling innebærer behandling av akutte forverrelser med kortikosteroider og, der det er nødvendig, tillegg av immunmodulatorer og avanserte terapier for å oppnå vedvarende remisjon². Sykdomsforløpet og prognosen for en nydiagnostisert pasient er imidlertid svært usikker.

Hyppigheten og alvorlighetsgraden av eksaserbasjoner, sannsynligheten for respons på en bestemt behandling, og progresjonshastigheten til komplikasjoner som krever kirurgi, er alle uforutsigbare³. Biologiske behandlinger har bidratt til å bedre forløpet, men kirurgisk reseksjon er fortsatt nødvendig hos 17–25 prosent av pasientene innen 5 år etter diagnose^4-5.

Steroider har en sentral plass i behandlingen av Crohns sykdom, men bruk av steroider alene uten noen form for vedlikeholdsbehandling, vil på sikt føre til et forverret utfall av sykdommen⁶.

Selv om det har vært kjent lenge at biologiske medisiner er svært effektive tidlig i forløpet av en sykdom, så er bruk av biologiske medisiner tidlig i forløpet av Crohns sykdom mer unntaket enn regelen ifølge en kommentar⁶ til den aktuelle randomiserte studien publisert i The Lancet Gastroenterology & Hepatology - The PROFILE study².

Hovedformålet med studien var å finne prediktive blodbaserte biomarkører som skulle identifisere pasienter med høy risiko for et alvorlig sykdomsforløp, og som derfor kunne profittere på en top-down behandling med TNF-hemmer. Selv om studien mislyktes med å vise en prediktiv verdi av en biomarkør, ga den andre resultater som er viktige i behandlingen av pasienter med moderat til alvorlig Crohns sykdom.

Studien med 386 pasienter med nydiagnostisert Crohns sykdom sammenlignet resultatene av "top-down" tilnærming (tidlig kombinert immunsuppresjon med infliksimab pluss en immunmodulator) med resultatene av en konvensjonell "step-up" tilnærming. Ved slutten av 48 uker hadde top-down-gruppen signifikant høyere forekomst av steroid- og operasjonsfri remisjon (79 vs 15 prosent; P < 0,0001) og endoskopisk remisjon (67 vs 44 prosent; P < 0,0001 ) enn step-up gruppen. Top-down-gruppen hadde også færre uønskede hendelser.

Forfatterne konkluderer at top-down behandling med en kombinasjon av infliksimab pluss immunmodulator oppnådde vesentlig bedre resultater etter 1 år enn tradisjonell step-up behandling. Biomarkøren viste ikke klinisk nytte. Ifølge forfatterne bør top-down behandling betraktes som standardbehandling for pasienter med nylig diagnostisert aktiv Crohns sykdom.