Spørreskjema for pasienter som skal ha narkose

Basert på artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening¹.

I utgangspunktet skal planlagt kirurgi gjøres i faser uten andre samtidige sykdommer. Hos kronisk syke kan dette av og til være vanskelig, og det er da viktig å få opplysninger om pågående infeksjoner, diaré, oppkast og/eller underernæring.

Etter øvre luftveisinfeksjoner er luftveiene irritable i 1 – 2 uker, slik at generell anestesi (narkose) om mulig bør utsettes, men spesielt for barn med øre-nese-hals-problemer kan dette kravet være vanskelig å innfri. I praksis er det slik at man vil akseptere å anestesere et barn med lett øvre luftveisinfeksjon, dvs. at det ikke skal være tegn på bakteriell infeksjon, feber, forhøyet CRP eller tydelig nedsatt allmennfunksjon.

Nedenstående spørreskjema kan brukes både av pasient og helsepersonell som ledd i kartleggingen av pasientens helsetilstand før et kirurgisk inngrep.

Skjemaet kan virke detaljert og er ment som en huskeliste for å få frem helseanmerkninger. Hos en helt frisk pasient kan skjemaet godt summeres opp i en enkelt setning som: «Pasienten er for øvrig frisk, bruker ingen medikamenter og har ingen kjente allergier.»

Funksjonsnivå?

• Klarer du å gå to trapper i vanlig tempo?
  • Ja
  • Nei
• Fungerer du normalt hjemme og i en arbeidssituasjon?
  • Ja
  • Nei
• Hvis svaret på de to foregående spørsmålene er nei, hva er det som stopper deg?
  1. Tung pust
  2. Brystsmerter
  3. Muskel/skjelettplager

Andre sykdommer?

• Har du noen av disse tilstandene?
  1. Høyt blodtrykk
  2. Hjertesykdom
  3. Blodpropp i lunger eller legg
  4. Brystsmerter ved anstrengelse
  5. Uregelmessig puls
  6. Hovne bein
  7. Astma
  8. KOLS
  9. Annen lungesykdom
  10. Diabetes
  11. Smittsom sykdom som hepatitt eller hiv
  12. Alvorlig snorkesyke (søvnapné)
  13. Tendens til å blø rikelig, få blåmerker
  14. Epilepsi, migrene, hjerneslag/drypp, muskelsvinn/lammelse eller annen lidelse i nervesystemet
  15. Kreftsykdom
  16. Leddgikt eller annen alvorlig revmatisk sykdom
• Dersom du har brystsmerter ved anstrengelse, er disse
  1. Stabile
  2. Kommer ved lette anstrengelser
  3. Kommer ved moderate anstrengelser
  4. Kommer ved store anstrengelser
• Opphopning av spesielle sykdommer i familien? Hvis ja, hva da?

Allergier

• Har du kjente allergier?
  • Ja 
  • Nei
• Hvilke?
  1. Mot medisiner
  2. Lateks
  3. Matvarer
  4. Pollen
  5. Annet
• Skriv inn hvilke allergier:

Erfaringer fra tidligere narkose, bedøvelse?

• Inntrådte det komplikasjoner i forbindelse med narkosen, bedøvelsen?
  • Nei
  • Ja
• Hvis ja, hva da?
• Har du hatt mye kvalme eller oppkast etter tidligere operasjoner eller narkose?
  • Ja
  • Nei

Hvilke faste medisiner bruker du?

• Hvilke?
• Bruker du blodfortynnende, antikoagulerende legemiddel?
  1. Ja, salisylat/Albyl-E
  2. Ja, klopidogrel/Plavix
  3. Ja, Novastan, Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana, Arixtra, Defitelio
  4. Nei
• Bruker du blodsukkersenkende middel mot diabetes?
  1. Ja, insulin
  2. Ja, blodsukkersenkende tabletter
  3. Nei

Har du nylig vært forkjølet?

• Har du vært forkjølet i løpet av de siste to ukene?
  • Ja
  • Nei

Innlagt i sykehus i utlandet nylig?

• Har du vært innlagt i sykehus i utlandet innenfor de seneste seks måneder eller fått påvist meticillinresistente gule stafylokokker – MRSA (særlig motstandsdyktig bakterie)?
  1. Ja, innlagt sykehus
  2. Ja, fått påvist MRSA
  3. Nei

Andre spørsmål

• Tilleggsopplysninger
  • Har du tannprotese, implantater eller løse tenner?
  • Har du problemer med å gape høyt eller bøye nakken?
  • Røyker færre enn 10 sigaretter om dagen
  • Røyker mer enn 10 sigaretter om dagen
  • Har du eller har du hatt et alkohol- eller tablett-/narkotikamisbruksproblem?
• Har du noen særlige behov/ønsker i forbindelse med operasjon eller anestesi?
• Har du noen som kan være hjemme hos seg til dagen etter operasjonen?
  • Ja
  • Nei
• Pårørende som kan kontaktes operasjonsdagen:
  • Tlf: